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Doctors and providers who treat this condition

  

DESCARGO DE LA RESPONSABILIDAD POR HABER SIDO DADO DE ALTA

Esto certifica que  ___________________________________, un paciente de este centro, ha sido dado de alta en contra del consejo del médico que lo atendió y la administración de este centro.

Yo reconozco que he sido informado del riesgo y las consecuencias de mis acciones, y por este medio libero al médico que me atendió y a este centro de toda responsabilidad por cualquiera mal que resulte a consequencia de haber salido del hospital bajo mi propia voluntad.

________________________________________

Firma del Paciente/Padre/Encargado Legalmente

Si no fue firmado por el paciente, indique su relación con el paciente:

______________________________________

Testigo: _________________________ Título: ______________________

 

 
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